DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di CERTIFICAZIONI e DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 46 e 47 (R) T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445)

Il sottoscritto__________________________nato a __________________________il______________

In servizio presso _________________________in qualità di _________________________________

Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

che la famiglia anagrafica della persona per la quale vengono richiesti i permessi L.104/92 è così costituita:

Cognome e Nome	Luogo 
e data di nascita	Rapporto di parentela	(se lavoratore) 
Dati del datore di lavoro	

				

				

Casasulla, ____________________                            

In Fede
________________________________